Dona in Bitcoin al Movimento demA

    Compila il form qui di seguito, riceverai via email l'indirizzo BTC a te riservato per eseguire la donazione in BitCoin.

    Donazione al movimento demA in BitCoin da:

    Nome:

    Cognome:

    Email:

    Residenza

    Indirizzo:

    Città:

    Provincia:

    CAP:

    Data di nascita: Giorno Mese Anno

    Nato a:

    Tipo documento:

    Numero documento:

    Documento rilasciato da:

    Codice Fiscale:

    Telefono:

    Procedimenti in corso e/o condanne penali: SiNo

    Importo in BTC da donare al movimento:

    Note

    Il/la sottoscritto/a dichiara di essere informato/a che i dati forniti sono assolutamente confidenziali e acconsente che possano essere utilizzati al solo fine di far pervenire informazioni più dettagliate riguardati demA e le attività svolte (ai sensi della L. 196/2003).

    Accetto: